BMJ 2001;323:59-60 ( 14 July )

Диарея остаётся одной из ведущих причин смерти у детей до 5 лет в развивающихся странах; более четыре миллиона человек в год умирает от неё. Большинство диарейных смертей вызываются дегидратацией, которую можно в 90% излечить возмещением потерь жидкости через рот. Более двадцати лет ВОЗ и Юнисеф рекомендуют оральный регидратационный раствор, содержащий 90мМ натрия и 111мМ глюкозы.^1,2 Эффективность этого раствора установлена при лечении диареи у детей и взрослых, не зависимо от её причины. Несмотря на доказанную эффективность, восприятие раствора для оральной регидратации остаётся далёкой от оптимальной, особенно вне мед.учреждений, и даже плохой. Разрабатываются и испытываются другие растворы: в Британском мед. журнале на этой неделе помещён метаанализ исследований, сравнивающих стандартный оральный регидратационный раствор ВОЗ с растворами пониженной осмолярности.³

В этом контексте мета-анализ Hahn et al опубликованный в этом номере журнала представляет важный вклад в наше понимание потенциальной роли оральный регидратационных растворов с пониженной осмолярностью. ³ Их главная находка та, что по сравнению со стандартным раствором ВОЗ растворы с пониженной осмолярностью реже приводили к неудачам оральной регидратации и переходу к внутривенной инфузии. Это важно, так как многие самые тяжёлые побочные эффекты, связанные с регидратацией обусловлены осложнениями внутривенной инфузии. Любой, кто видел смерть маленького ребёнка от перегрузки жидкостью при в/в инфузии при лечении дегидратации может подтвердить ценность этого результата. Однако аспекты анализа и последующие заключения авторов требуют дальнейших раздумий.

Использование незапланированной внутривенной жидкости как единственный первичный исход эффективности, а не других ключевых клинических исходов диареи, вроде количества кала или длительности диареи, или пребывания в больнице, может быть поставлено под вопросом. Стандартная формулировка раствора ВОЗ имеет доказанную эффективность, однако мало даёт в смысле уменьшения объёма жидкого стула, что часто цитируется как главная единственная преграда для его применения. Обоснование применения гипоосмолярных растворов -- это улучшение общего всасывания воды у животных и людей в перфузионных испытаниях.⁴ Уменьшение выхода кала, следовательно, является первичной и возможно самой важной программной целью для применения растворов пониженной осмолярности. Хотя мета анализ предполагает общее уменьшение объёма кала, величина и надёжность этого среди детей в разных испытаниях неодинаковы и почти наверняка слишком незначительные, чтобы быть замеченными пациентами и родственниками в большинстве случаев.

Несмотря на их усилия, Hahn et al не сумели сравнить лечебный эффект раствора уменьшенной осмолярности и стандартного раствора у детей с холерой – то есть, у тех, у кого самые большие потери натрия. Основная проблема при уменьшенной осмолярности в том, что уменьшенная концентрация натрия в этих растворах может повысить риск клинически значимой гипонатриэмии (натрий плазмы менее 125мМ/л) с соответствующими последствиями, особенно у пациентов с холерой. В недавнем исследовании, уменьшение осмолярности раствора для оральной регидратации у взрослых с холерой сопровождалось повышенным риском гипонатриемии, хотя, что немало важно, бессимптомной. ⁵ Однако пока ещё такая определённая информация по детям недоступна. Хотя данные по холере у детей обнадёживают, возложить бремя доказательства одинаковой безопасности раствора с пониженной осмолярностью на тех, кто защищает стандартный раствор ВОЗ, как предлагают авторы, весьма спорно.

Должен ли раствор с пониженной осмолярностью заменить современный раствор ВОЗ как новый "стандарт" или должно быть два стандартных раствора, один для регионов с эндемической холерой а другой для остальных? Соотношение данных, проясненное Hahn et al указывает, что в определённых важных аспектах раствор с пониженной осмолярностью лучше стандартного раствора ВОЗ. Однако он не может преодолеть главного препятствия -- улучшения восприятия и сотрудничества со стороны пациентов, прекращения неправильного восприятия недостаточной эффективности орального регидратационного раствора. Преимущества уменьшения осложнений связанных с внутривенными инфузиями (а не только частоты назначения инфузий) с риском клинически значимой гипонатриэмии при растворах с пониженной осмолярностью не известны, поэтому пропагандировать раствор с пониженной осмолярностью в областях эндемичных по холере, трудно. В этом контексте, растворы с пониженной осмолярностью -- это важный и значительный шаг вперёд, но не скачёк.

George J Fuchs, professor of paediatrics.

University of Arkansas for Medical Sciences, 4301 West Markham St, Little Rock, AR 72205, USA (gjfuchs@usa.net)