В литературе бывшего СССР и в сознании врачей укоренилось представление о Роже, как о болезни в четырёх ипостасях :

Эритематозная

Буллёзная

Буллёзно-геморрагическая

Гангренозная.

Эта классификация не отвечает сути патологического процесса. Последние две формы являются отличной клинической сущностью и требуют принципиально другого подхода в диагностике и лечении.

Рожа.

Грибковая инфекция кожи вызывает образование трещин, которые и служат воротами для стрептококка. Основные клинические проявления таковы:

Чёткая граница поражения

Краснота

Отёчность

Уплотнение

Чувствительность.

Изредка происходит образование пузырей и булл, обычно с прозрачным содержимым.

Лимфангоит. Лимфаденопатия.

Лихорадка, озноб, плохое общее самочувствие.

Относительно часто рожа рецидивирует, что приводит к развитию хронического нарушения лимфооттока.

Химиотерапия.

Феноксиметилпенициллин. Рекомендуют начинать с бензатилпенициллина, в дозе 1.2млн МЕ, в/в каждые 6 часов,

первые 36 – 48 часов. Затем переход на пероральную

терапию.

В случае устойчивости, применяют пенициллиназорезистентные пенициллины (клоксациллин), цефалоспорины 1-3 поколений, оральные и парэнтеральные.

Дляя профилактики важно излечение грибковой инфекции (длительные курсы итраконазола). Небольшую эффективность имеет назначение бензатин пенициллина каждые 4 недели в/м).

Терминология запутана.

В нашей стране о ней неизвестно обычно ничего. Другие распространённые названия – это Некротизирующий фасциит, Синергический подкожный целлюллит. В случае вовлечения мужских половых органов -- это болезнь Фурнье.

В отличие от Рожи – это инфекция по протяжению, вглубь. Обычно после травмы – механической, термической, химической. Или после операции.

Этиология.

Также, как и в случае Рожи – это может быть геморрагический стрептококк группы А сам по себе, но чаще это комбинация аэробных и анаэробных бактерий.

Чаще всего:

Аэробные стрептококки не группы А

Аэробные грамотрицательные палочки

Бактероиды

Также, как и при роже, самая частая локализация это нижние конечности. Особенно у диабетиков.

Симптомы.

Также, как и при роже – кожа красная и горячая. Но очень болезненна и нет чёткой демаркации. Процесс быстро, в течение часов, прогрессирует, развивается нарушение цвета – бледность или синюшность, пузыри с геморрагическим содержимым. Крепитация.Гангрена кожи.

Почти всегда есть лихорадка, сильный токсикоз, --- тахикардия, нарушение сознания. От лёгкой формы до полного отсутствия.

Часты признаки снижения ОЦК -- сухость слизистых, тахикардия, гипотензия.

У диабетиков часто развивается декогмпенсация с кетоацидозом.

Сгущение крови ведёт к повышению мочевины, креатинина.

На рентгенограмме или КАТ конечностей – могут быть видны газы, в мягких тканях.

Состояния, при которых кожа красная, горячая, заметно отёчная , при которых происходит быстрое изменение состояния кожи, нарушение цвета, пузыри с геморрагичеким содержимым, крепитация и образование газов – это неотложнрое дерматологическое состояние. При этом необходимы активная диагностическая и лечебная хирургичекая тактика.

Важное значение имеет бактериологическое исследование – мазок по граму из гноя, посев гноя, посев крови, (с учётом вероятности как аэробных, так и анаэробных микробов).

ЛЕЧЕНИЕ.

Прогноз плохой.

Летальность около 30%;

Отягощающие факторы:

Пожилой возраст,

Сопутствующие проблемы (диабет),

Поздняя диагностика

Недостаточно обширная операция.

Химиотерапия должна перекрывать как аэробные, так и анаэробные микробы.

Гентамицин плюс клиндамицин

Цефокситин

Имипинем/ циластатин (Тиенам)

Необходимо интенсивное вливание жидкостей в/в.

Однако на первом месте находится оперативное лечение.

Широкие разрезы.

Пострадавшая область обычно больше, чем предполагается. Разрезы следует продолжать, пока инструмент или палец не перестанут различать кожу и п/к клетчатку от подлежащей фасции.

Самая частая ошибка -- это недостаточный разрез, повторная операция через 1-2 дня обычно позволяет декомпрессировать все пострадавшие ткани. Может потребоваться даже ампутация.