BMJ 2001;322:1437-1439 ( 16 June )
Профилактика почечной недостаточности у реанимационных больных.
Волшебных пуль не бывает – только высококачественная интенсивная терапия.
Немного есть докторов, учившихся в последние двадцать лет, которые не слыхали бы о благотворном действии "низкодозового" дофамина у пациентов с развивающейся почечной недостаточностью. Вера, что низкодозовый дофамин полезен, основана на физиологических и фармакологических свойствах дофамина и на личных впечатлениях, однако достаточно клинических испытаний проведено не было, а те, что были – плохого качества1. Недавно опубликованы результаты высококачественного рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролированного исследования2 , которое не показало преимуществ от "низкодозового" дофамина, и следовательно убило – или по-крайней мере смертельно ранило, (с учётом времени, необходимого, чтобы дошло до кардиохирургов ) одну из священных коров интенсивной терапии.
В этом исследовании 328 пациентов (в 23 Австралийских реанимациях) с острым воспалительным ответом и ранней почечной дисфункцией (повышенный плазменный креатинин, или олигурия) рандомизировались на инфузию дофамина (2мкг/кг/мин) или плацебо. Основной показатель исхода, пик плазменного креатинина во время инфузии, не отличались в хорошо соответствующих группах. Более того, не было разницы в других исследованных показателях, включая потребность в диализе. В самом деле, диурез и использование фуросемида не различались, из чего следует, что дофамин даже не является эффективным диуретиком. Возможна критика исследования -- включались пациенты с уже установившейся почечной дисфункцией, и некоторые пропагандисты дофамина будут доказывать, что он может быть полезен при профилактическом назначении. Однако неспособность дофамина повлиять на какие-либо конечные пункты исследования, делают такое предположение маловероятным.
На деле результаты не удивительны. Весомые данные уже давно были против применения дофамина, особенно учитывая его хорошо распознанные1побочные эффекты (ненужные вазоконстрикция, тахиаритмии, снижение стимуляции дыхания, повышение внутрилёгочного шунта, нарушение иммунного и эндокринного ответов, уменьшение спланхнической перфузии). Низкодозовый дофамин больше не может рассматриваться как "без вреда и наверно немного полезен", как нас учили, и это исследование убедительно показывает, что дофамин не играет роли в предотвращении острой почечной недостаточности у реанимационных больных.
Если убрать дофамин, что останется? Развитие острой почечной недостаточности в больницах значительно повышает риск смерти пациента (соотношение шансов для смерти 5.5 для ренальной дисфункции, вызванной рентгенконтрастом3) Когда это происходит в реанимационном отделении в комбинации с острой дыхательной недостаточностью, летальность превышает 50% даже в лучших центрах4. Профилактика следовательно жизненно важна. Острая почечная недостаточность в общем ассоциируется с почечной гипоперфузией, часто в сочетании с тяжёлым сепсисом или относительной или абсолютной гиповолэмией или вследствие систолической недостаточности. Предотвращение требует уделять много внимания нарушениям системной гемодинамики, жидкостного баланса и избегать нефротоксинов.
Инвазивный мониторинг гемодинамики и оптимальный жидкостный баланс никогда не исследовались в проспективных клинических испытаниях, за исключением тех, что фокусировались на периоперативном ведении хирургических больных высокого риска. В этой популяции результаты поддерживают интенсивный гемодинамический мониторинг с агрессивной инфузионной терапией как средство снижения общей нетрудоспособности и летальности5-7. Напротив, в общей реанимации, нет данных в поддержку нацеливания на специфическое давление заполнения сердца или в применении особенного реанимационного раствора. Учитывая доступность механической вентиляции и ренальной поддержки (гемодиализ или фильтрация), мы поддерживаем обильную жидкостную реанимацию у пациентов с олигурией и почечной дисфункцией. Доступ к центральному венозному давлению может помочь оценить адекватность лечения, но у пациентов с сердечными и респираторными заболеваниями давление заклинивания лёгочной артерии может быть более точным. На оба давления можно повлиять факторами, отличными от объёма крови, и интерпретация давления подвержена значительной вариации в зависимости от наблюдателя8. Следовательно, современные методики мониторинга, которые показывают циркуляторный объём и воду в лёгких, могут быть более полезными. Жидкостная перегрузка, ведущая к нарушению легочного газообмена, должна избегаться, когда только это возможно, и если она происходит, первоначальное лечение – высокодозовые диуретики. Неспособность ответить предполагает установившуюся острую почечную недостаточность и необходимость в диализе.
Оптимизация "преднагрузки" адекватным введением жидкостей может быть недостаточна. При критических заболеваниях давление почечной перфузии и ренальный кровоток взаимозависят линейно9. При клиническом исследовании сепсиса показано, что вазопрессорный катехоламин норадреналин повышает почечный кровоток и улучшает функцию почек10. Опять же, нижний приемлемый уровень среднего артериального давления, совместимого с адекватной ренальной перфузией, не определён. Для большинства пациентов 70 мм рт.ст. вероятрно, достаточно, более высокий уровень необходим пожилым пациентам и пациентам с гипертензией. Хорошее правило – нацеливаться на преморбидный уровень среднего артериального давления или подбирать минимальное давление, при котором сохраняется функция органа. При кардиогенном шоке или после кардиохирургии улучшение перфузии при помощи внутриаортальной баллончиковой контрпульсации также ассоциировалось с улучшением ренальной функции11. Повышенное внутрибрюшное давление -- ещё один фактор, который нарушает почечную перфузию, несмотря на нормальное или повышенное среднее артериальное давление. Улучшение почечной функции часто происходит после декомпрессивной лапаратомии или дренаже напряжённого асцита12.
А что же фармакологические вмешательства? Кроме как избегать аминогликозидов и иодистых рентгеноконтрастных агентов, мало что можно порекомендовать. Фуросемид может вызвать диурез и облегчить ведение жидкостного баланса, но нет данных, что повышенный диурез при острой почечной недостаточности улучшает исходы
13. Точно также, нет данных в поддержку маннитола, который в высоких дозах нефротоксичен. Несколько новых агентов испытываются, однако данных, чтобы их рекомендовать в практику, нет14. В маленьком двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном испытании, акцептор свободных радикалов N-ацетилцистеин, уменьшал повышение плазменного креатинина у пациентов с почечной дисфункцией, получавших рентгенконтрастные агенты15. На наш взгляд предотврашение почечной дисфункции у реанимационных больных просто случай "назад к истокам": оптимизируйте объём и поддерживайте давление.Michael J O'Leary
, staff specialist in intensive care.St George Hospital, Kogarah, NSW 2217, Australia (
M.OLeary@unsw.edu.au)Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW 2023, Australia
Footnotes
DB is a member of the medical advisory board of Pulsion Medical Systems, Munich, and a non-executive director of Pulsion Pacific Ltd, Sydney.